Отдел образования, молодежи и спорта Администрации Черноморского района

 

Карта состояния здоровья и развития ребёнка

КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

(данные предыдущего обследования)

 

 

Название психолого-медико-педагогической комиссии

___________________________________________________________________________________________________________

 

Место расположения

___________________________________________________________________________________________________________

 

Телефон

___________________________________________________________________________________________________________

Общие сведения о ребёнке

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________________________

2. Дата рождения_______________,возраст на момент обследования_______г.

3. Место проживания _________________________________________________________________________________________

4.В каких организациях воспитывался и обучался_________________________________________________________________

5.Кем направлен ​​на изучение __________________________________________________________________________________

6. Цель изучения, жалобы_____________________________________________________________________________________

7. Краткие сведения о семье ребенка и условия воспитания ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                        (дата)                                                                                                  (подпись специалиста)

Основные медицинские выводы:

1.Педиатр __________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 

 Карта действительна для заполнения в тех учебных заведениях системы образования, здравоохранения, социальной защиты, в которых ребенок воспитывался, учился, лечился, консультировалася.

____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________  

М.П.                        (дата)                                                                                                  (подпись специалиста)

 

2.Психиатра (детского) _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

 

3. Офтальмолога (детского) ___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                             (дата)                                                                                               (подпись специалиста)

 

4.Отоларинголога (детского) __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                                 (дата)                                                                                           (подпись специалиста)

 

5. Невролога (детского) _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                                  (дата)                                                                                          (подпись специалиста)

 

6. Хирурга (в случае необходимости)

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                                (дата)                                                                                             (подпись специалиста)

                

7. Медико-генетической консультации (в случае необходимости)

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                                  (дата)                                                                                           (подпись специалиста)

 

8. Другого специалиста _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                                (дата)                                                                                       (подпись специалиста)

 

 

Данные логопедического обследования

(общая характеристика общения: жестами, отдельными словами, фразовой  речью; словарный запас, грамматический строй речи, произношение и распознавания звуков, чтение, письмо)

____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

Вывод об общем речевое развитие, состояние фонетико-фонематического развития, наличие специфических речевых нарушений (алалия, дислалия,  заикание, дизартрия, ринолалия,  дисграфия, дислексия)  и рекомендации по их коррекции

____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                                (дата)                                                                                        (подпись специалиста)

 

 

Результаты психологического изучения

(Адекватность поведения, особенности контакта, наличие интереса к взаимодействию со взрослым; характеристика предметно-практических действий, работоспособности, способности сосредотачиваться, анализировать предметы, выделять существенные признаки, отдельные части, устанавливать, схожесть, и различия, обобщать, осуществлять классификацию, переносить умения в новые познавательные ситуации; мера самостоятельности, характер необходимой помощи, способность устанавливать причинно-следственные связи, рассуждать, делать умозаключения, состояние эмоционально-волевой сферы, поведения, особенности формирования личности) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

         М.П.                                  (дата)                                                                                  (подпись специалиста)

 

 

Педагогическая характеристика

(характеристика знаний, умений, навыков, интересов, трудности в обучении, особенности поведения)

____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

М.П.                                                   (дата)                                                                           (подпись специалиста)

 

 

 

Скачать документ "Карта состояния здоровья и развития ребёнка" на компьютер